Fq Arg - Fibrosis Quística - Enfermedad Fibroquistica - Mucoviscidosis
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Reflujo Gastroesofágico (ERGE)
Definición de ERGE
"El diagnóstico y el camino hacia el alivio pueden ser largos..."
Compleja en sus muchas manifestaciones, la ERGE es especialmente precaria en una persona con Fibrosis Quística. El diagnóstico y el camino hacia el alivio pueden ser largos porque el reflujo no sólo causa acidez estomacal, sino también síntomas similares a la sinusitis, asma, alergias, cálculos biliares y otras enfermedades.
Cuando el sistema digestivo funciona correctamente, el alimento que se deglute pasa por el esófago a través de una válvula de un solo sentido llamada esfínter esofágico inferior (EEI), que es la entrada al estómago. Normalmente, el EEI se abre cuando usted come y luego se cierra cuando el alimento ha ingresado en el estómago. En el estómago, el ácido y las enzimas desintegran el alimento antes de que pase al intestino. El reflujo ocurre cuando el EEI funciona mal y permite que el contenido estomacal parcialmente digerido y el ácido regresen al esófago.
No sólo acidez estomacal
"En raras ocasiones el daño puede ser suficientemente grave..."
Un pequeño reflujo es normal y por lo general pasa desapercibido. No obstante, si sucede con frecuencia o si el ácido permanece en el esófago por mucho tiempo, las membranas mucosas del esófago se irritan e inflaman. El resultado es la acidez estomacal, o la esofagitis (inflamación del esófago). En raras ocasiones el daño puede ser suficientemente grave como para ocasionar sangrado, o una zona estrecha de tejido cicatrizal, llamada estenosis en el esófago que puede dificultar mucho la respiración.
La ERGE puede causar problemas pulmonares de dos maneras: El material del reflujo puede alcanzar la parte posterior de la garganta y ser aspirado hacia los pulmones; o, los nervios en el esófago se irritan tanto con el ácido estomacal que envían señales a los bronquios en los pulmones para que se estrechen, ocasionando problemas respiratorios parecidos al asma.
ERGE y Fibrosis Quística
Hay estudios que demuestran que hacia los seis años de edad, el 50 % de los pacientes con Fibrosis Quística tienen ERGE. Eso no es sorprendente porque los antídotos utilizados para tratar la Fibrosis Quística pueden, de hecho, empeorar el reflujo. Por ejemplo, muchos de nosotros hemos sido tratados con teofilina, un broncodilatador, que puede relajar el EEI. Los estudios muestran además que las técnicas de drenaje postural (especialmente las posiciones que nos exigen permanecer al revés) exacerban la ERGE. Además, la influencia mecánica de un diafragma deprimido causado por hiperinsuflación (que es frecuente en la Fibrosis Quística), junto con el incremento en la presión abdominal con tos crónica, puede contribuir a la ERGE.
"No es extraño que en nuestra anatomía se generen cambios en respuesta a esto"
La tos puede generar una presión de 100 cm/H2O en el pecho, elevando la presión intraabdominal. Esto genera una distensión en el estómago y en el esófago. No es extraño que en nuestra anatomía se generen cambios en respuesta a esto.
Mi Experiencia Personal
En el peor de los casos, la ERGE ha significado más de un año de noches de insomnio, tos seca constante, dolor de garganta y episodios de laringitis. También ha significado varias comidas desaprovechadas. Ineludiblemente, mi esposo me llevaba a mi restaurante favorito, yo disfrutaba de mi plato favorito, y antes del postre era vencida por un acceso de tos. Para cuando llegábamos a casa ya estaba vomitando. En una hora volvía a tener hambre.
"…los dolores de garganta eran atribuidos a la tos..."
Dormía (o al menos lo intentaba) sentada en el sofá en mi salón, con tos seca. Por la mañana estaba agotada, con mi pecho tieso y dolorido, mi voz ronca, y mi garganta ardiendo. Al principio parecía ser asma fuera de control, y los dolores de garganta eran atribuidos a la tos, a un virus recurrente, y/o goteo posnasal. Mi alergista sugirió que yo no estaba haciendo más que empeorar la situación al dormir en el sofá: ¿Qué mejor lugar que un viejo sofá para que prosperen los ácaros del polvo?
"…dificultaba la comunicación, especialmente por teléfono."
Profesionalmente era perjudicial: Primero, el agotamiento causado por no dormir evidentemente dificultaba el levantarse a la mañana. Me sentía improductiva y me costaba concentrarme. Segundo, los episodios recurrentes de laringitis y los intensos dolores de garganta representaban un desafío: Si bien el tener una voz distintiva no me afectaba como agente de relaciones públicas, la laringitis dificultaba la comunicación, especialmente por teléfono. Afortunadamente, mi jefe era flexible y me dejaba poner mis horarios (Podía trabajar tarde, temprano, los fines de semana, cuando quisiera). Desafortunadamente, mis horarios impredecibles hacían imposible supervisar a la gente. Ahora trabajo desde mi casa como contratista independiente.
Sin Alivio
"…como si mi cuerpo se estuviera rebelando contra todo…"

Los antibióticos no parecían mejorar la situación porque a pesar de que mi garganta estaba áspera y colorada, no había placas blancas. Mi tos era potente pero improductiva. Si bien era tranquilizador que no fuera neumonía o algo peor, era frustrante. Yo estaba bajo altas dosis de Prednisona en un esfuerzo por aliviar las sibilancias. Aunque al principio parecía funcionar por uno o dos días con el tiempo el ardor en mi estómago simplemente empeoraba y la tos volvía. Sentía como si mi cuerpo se estuviera rebelando contra todo lo que estaba destinado a hacerle bien. Con el tiempo, se hizo claro instintivamente que el ácido revolviéndose por dentro debería estar causando estragos en todos mis sistemas. Cuantos más medicamentos tomaba, más se me revolvía el estómago y más se irritaba mi garganta y esófago. Afortunadamente, mi equipo de médicos de Fibrosis Quística y mi alergista se estaban volviendo más concientes del asma inducida por reflujo. Finalmente decidimos averiguar la gravedad real de mi reflujo, y si controlarlo podría brindar algún alivio.
Alivio Temporal
Aunque un estudio gastroduodenal reveló reflujo y hernia hiatal a principios de los 90's, mis otros síntomas nunca fueron atribuidos específicamente a la ERGE hasta 1998. De hecho, había estado tomando Zantac, Pepcid, etc. por años. Estaba tomando una botella de Mylanta cada pocos días.
Hoy existe una multitud de medicamentos nuevos destinados a tratar los síntomas de la ERGE. Las siguientes categorías representan los medicamentos típicos que le pueden recomendar:
• Antiácidos - ayudan a neutralizar rápidamente el ácido, pero no ofrecen beneficios a largo plazo. Para controlar el ácido uno puede tomar antiácidos al menos 7 veces por día. Asegúrese de preguntar a su farmacéutico si se puede combinar con otras medicaciones y cuándo.
• Antagonistas H2 - como la cimetidina contenida en Tagamet, Zantac, Pepcid y Axid, suprime el ácido en el estómago.
• Inhibidores de la bomba de protones - bloquean en forma significativa la producción de ácido en el estómago y se usan a corto plazo. Incluyen al Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol), Aciphex (rabeprazol), Protonix (pantoprazol) y Nexium (esomeprazol).
• Medicaciones destinadas a aumentar el tono del EEI - incluyen al Propulsid (cisaprida) que no está más en el mercado, Y Motilium (domperidona), que no se encuentra disponible en los Estados Unidos. Estos ayudan a fortalecer la presión del esófago y a estrechar el EEI, presumiblemente para mantener el ácido a donde pertenece. A veces también se utiliza el Reglan (metoclopramida), que tiene el beneficio adicional de hacer que el estómago se vacíe más rápidamente.
Aunque estos remedios ayudan a reducir la acidez estomacal, son poco útiles para ayudar con los síntomas pulmonares.
Estudios
Si pasados unos meses ha mejorado su acidez estomacal, se han tratado otras causas como sinusitis y alergias, y usted aún tiene síntomas pulmonares, su equipo médico puede recomendar estudios diagnósticos para determinar la gravedad de su reflujo y si puede o no ser un factor contribuyente a sus síntomas.
Para ayudar a determinar qué curso de acción proveerá los mejores resultados, se pueden realizar los siguientes estudios:
• Estudio baritado gastroduodenal - Mientras se bebe el bario espeso, con gusto parecido a tiza, se monitoriza con rayos-x el contraste baritado mientras viaja a su estómago, capturando cualquier reflujo en la película radiográfica. Los rayos-x también revelarán si usted tiene hernia de hiato. El estudio no duele. (Un técnico utilizó jarabe de chocolate para hacer al bario más agradable)
• Endoscopia esofágica - Se introduce una sonda lubricada que baja por su garganta hasta el estómago. Le pueden dar un sedante y le pueden rociar la garganta con un anestésico para facilitar el paso de la sonda, que es un tubo pequeño y flexible. Después puede ser que tenga dolor de garganta.
• Manometría esofágica - Un tubo flexible es dirigido a través de su nariz hasta el estómago. Se pasa agua a través del tubo y se toman medidas a medida que el tubo es extraído de su estómago lenta y gradualmente hacia el esófago. Mide el tono muscular del esfínter esofágico inferior y ayuda a su médico a adaptar su cirugía de acuerdo con su anatomía. Lleva 30 minutos y después puede que le duela la garganta.
"Este es el patrón de oro para demostrar el reflujo"
• Monitorización de pH de 24 horas - Se pasa una sonda delgada, para medir el ácido, a través de su nariz hasta el esófago por 24 horas para registrar cuánto ácido se desplaza desde su estómago hacia el esófago. Lo enviarán a casa con el tubo y un pequeño monitor, que puede sujetarse a su cadera. Este es el patrón de oro para demostrar el reflujo. Es sobre todo útil si existen dudas sobre la presencia de reflujo, o cuando su queja principal no es la acidez estomacal sino tos inexplicada, dolor de garganta, etc.
• Ultrasonido - Las personas con Fibrosis Quística con frecuencia tienen cálculos biliares por lo que puede realizarse un ultrasonido indoloro para descartar problemas de vesícula biliar. Las ondas de sonido de alta frecuencia crean imágenes en la pantalla y su abdomen se explora con un pequeño dispositivo.
He tenido varios estudios gastroduodenales por lo que ya sabíamos que tengo una hernia hiatal y reflujo. Un ultrasonido descartó cálculos biliares (en ese momento, ¡llegaron un año después!). Luego continué con los estudios de manometría esofágica y monitorización del pH de 24 horas.
Cirugía
Los estudios revelaron que la cirugía era una opción viable para mí. Para detener el reflujo, la cirugía implica envolver la parte superior del estómago (fundus) alrededor del extremo inferior del esófago para fortalecer al EEI, esencialmente creando una válvula nueva en el estómago que evita el reflujo de ácido al esófago.
Años atrás, la forma tradicional de realizar esta cirugía era a través de una incisión "abierta". Afortunadamente los avances tecnológicos han hecho posible una versión laparoscópica (llamada fundoplicatura de Nissen). Los estudios muestran que la fundoplicatura es tan efectiva como la cirugía abierta, que significa una buena noticia para los pacientes con Fibrosis Quística. Mínimamente invasiva, significa que en vez de una incisión larga, a los pacientes se les hacen cuatro o cinco incisiones más pequeñas (de un tamaño de entre 5 mm a 1 cm) a través de las cuales se introducen una cámara laparoscópica e instrumentos quirúrgicos. Estos orificios más pequeños cicatrizan con facilidad, causan menos dolor y significan que usted puede volver a sus actividades habituales mucho más rápido.
Recién operada estaba muy dolorida, como si hubiera estado haciendo cientos de abdominales o me hubieran golpeado en el abdomen. ¡Puede ser que le sorprenda que sus hombros duelen más que su estómago! Esto es debido al dióxido de carbono utilizado para inflar su estómago creando así más espacio para que el cirujano trabaje y vea. El gas se puede asentar cerca de sus hombros y causar malestar. Lo mejor para aliviarlo es levantarse y caminar. Yo estuve en el hospital 2 noches y sin trabajar durante 2 semanas.
Recuerde que se necesitan 4-6 semanas para cicatrizar completamente (si no se está bajo tratamiento de corticoides). Es importante no levantar objetos pesados mientras se cicatriza, y prepararse para resistir con una almohada cuando tosa. Hay una técnica para toser llamada Técnica de Espiración Forzada que puede que merezca la pena que la aprenda antes de la operación (mucha de la gente joven sabe como es y apuesto a que puede ser útil durante la recuperación).
Recompensas agradables
Los resultados aparecen rápido: yo estaba sorprendida cuando pude dormir toda la noche, ¡de corrido! Aumentó la "presencia" y "conciencia" en mi abdomen. Las sibilancias eran más suaves. Mi tos era menos vigorosa y disminuyeron las arcadas.
Hay una dieta especial que su médico le recetará para volver a introducir alimentos sólidos gradualmente en su dieta. Lleva un tiempo, y varía de paciente en paciente. Como la nutrición es tan crítica para los pacientes con Fibrosis Quística, este es un componente crítico para la recuperación. Su esófago estará hinchado por algún tiempo por lo que es importante controlar la alimentación (me llevó bastante poder comer pan y carne, sin problemas con los sándwiches). Puede sentirse lleno más rápido, así que asegúrese de comer más seguido para obtener sus calorías.
Tres Años Después
En el mes de mayo pasado me extrajeron la vesícula biliar. En ese momento mi cirujano me informó que mi envoltura se había aflojado un poco y que mi hernia hiatal se había deslizado. Parece que voy a necesitar cirugía otra vez algún día. ¿La voy a tener? Probablemente. Desde mi operación se han desarrollado materiales más fuertes que refuerzan aún mejor la envoltura. También se están desarrollando nuevas técnicas endoscópicas no quirúrgicas para estrechar el EEI. ¡No puedo esperar!

Sugerencias para Aliviar el Reflujo:
• No fume ni beba bebidas alcohólicas. Aumentan la producción de ácido estomacal y causan irritación. El alcohol debilita el EEI.
• Evite la cafeína y el chocolate. La cafeína es un relajante muscular y debilita el tono del EEI.
• Evite las gaseosas, cítricos, cebollas, tomates, alimentos grasos y fritos, menta y comidas picantes.
• Los médicos recomiendan elevar la cabecera de su cama 4-6 pulgadas (10 a 15 cm), ya sea elevando el colchón o las patas de su cama. No es suficiente acomodar almohadas, o usar el doble (terminará inclinándose más en la cintura y arriesgándose en realidad a aumentar su reflujo). Debe levantar la cabecera de su cama. He visto tacos para elevar las patas de la cama en catálogos de almacenes (están diseñados para crear espacio de almacenamiento debajo de la cama, pero servirán).
• Espere 2-4 horas luego de comer antes de inclinarse, acostarse o ir a dormir.
• Permanezca en posiciones de drenaje postural erguidas.
• Avísele a su médico que tiene reflujo y pregúntele si alguno de los medicamentos que está tomando puede contribuir al reflujo (bloqueadores de los canales de calcio, progesterona y algunos medicamentos tranquilizantes).
• Use ropa holgada.
• Coma menos cantidad e incremente la frecuencia.

Fuente: Dawn McGuinness Albany New York USA - 09/01

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